Las mujeres y el tabaco: características ligadas al género (página 2)

ENFERMEDADES DE LA MUJER
RELACIONADAS CON EL CONSUMO DE
TABACO

Durante mucho tiempo, las
enfermedades
relacionadas con el consumo de tabaco se
consideraron como asociadas a los hombres y la industria del
tabaco hizo creer a las mujeres que ellas eran inmunes a los
efectos del tabaco. Aunque este argumento prevaleció en
los países industrializados, básicamente durante
las décadas de los años cincuenta y de los sesenta,
ahora también se dirige a los países en vías
de desarrollo5. Sin embargo, el tabaco tiene efectos
muy nocivos sobre la salud de las mujeres. Si el
consumo de tabaco continúa incrementándose en las
mujeres, las tasas de mortalidad y morbilidad asociadas al tabaco
serán tan significativas como en los hombres o incluso
más9. Por ejemplo, en Estados Unidos se
ha observado un incremento en la incidencia a lo largo del tiempo
más marcada de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) en las mujeres que en los
hombres10. Las tasas de cáncer de pulmón
están aumentando en las mujeres en la mayoría de
los países del mundo10. También se ha
observado en las fumadoras un incremento de cáncer de
vejiga, pelvis renal y riñón, y cáncer de
páncreas11. El tabaquismo
también es un factor de riesgo para
el
cáncer de cérvix12, aunque algunos
autores atribuyen esta relación a factores de
confusión y no al tabaco13. En otro estudio
también se encontró un mayor riesgo de cáncer de
mama en mujeres fumadoras, especialmente si el inicio del
consumo de tabaco era temprano y la historia de consumo mayor de
30 años14. El consumo de tabaco en la mujer está
ligado a la aparición temprana de la menopausia y
está asociado con la osteoporosis. Las
mujeres fumadoras que estén utilizando contraceptivos
orales presentan un mayor riesgo de sufrir una enfermedad
cardiovascular. La mujer fumadora presenta una menopausia
más precoz, relacionada probablemente con el efecto
tóxico del humo del cigarrillo sobre los folículos
ováricos o por la interferencia con la liberación
de la hormona luteinizante15. Aunque no es privativo
del sexo femenino
ni puede considerarse una enfermedad, el consumo de tabaco
también está asociado a la aparición
prematura de arrugas faciales y con el deterioro del aspecto
general de la piel, el mal
aliento, la tinción amarillenta de los dedos y de los
dientes15.

El consumo de tabaco interfiere en la fertilidad. Se ha
encontrado un mayor retraso en la concepción en las
fumadoras que en las no fumadoras. Se incrementan los riesgos de
infertilidad total y de embarazo
ectópico16-17. Una vez iniciado el embarazo, el
tabaco está asociado con una mayor incidencia de
patología placentaria (placenta previa, desprendimiento
prematuro, hemorragias, ruptura de las membranas, etc.), parto
prematuro, abortos espontáneos, bajo peso al nacer y
muerte
perinatal17-22. El riesgo de aborto
espontáneo es de un 10-20% superior en las fumadoras y la
proporción de partos prematuros atribuibles al tabaco es
de un 10-20%. Los hijos de las fumadoras pesan aproximadamente
entre 150 y 250 gramos menos que los de las no fumadoras. La
reducción en el peso del recién nacido es
proporcional al número de cigarrillos que fuma la madre y
estos bebés tienen un perímetro craneal y del pecho
más pequeño17. El bajo peso al nacer es
uno de los principales predictores de morbilidad en el
bebé20. El retardo en el crecimiento fetal
parece que puede ser causado por los gases
producidos por el tabaco, como el monóxido de carbono, que
podrían provocar hipoxia placentaria y disminuir la
liberación de nutrientes vitales para el
organismo17.

Fumar durante la maternidad aumente la probabilidad de
que los niños
desarrollen trastornos pulmonares, incluyendo bronquitis,
neumonía, asma, así
como infecciones del oído medio
y el síndrome infantil de muerte
súbita17-18. En las mujeres gestantes fumadoras
hay un incremento del riesgo de muerte neonatal de hasta un
35%23. Los hallazgos son contradictorios en cuanto a
si hay algún tipo de asociación entre fumar durante
el embarazo y el surgimiento de malformaciones congénitas,
o con un retraso en el crecimiento físico e intelectual o
con determinados problemas de
conducta que
pueda experimentar el niño durante su desarrollo.

MOTIVOS DE LAS MUJERES PARA CONTINUAR
FUMANDO

Aunque muchas mujeres se consideran a sí mismas
adictas y sienten aversión a fumar, los cigarrillos
producen efectos físicos, psicológicos y sociales
que hacen que sigan fumando. La ausencia del conocimiento
acerca de los peligros de fumar para la salud, aunque no es una
razón fundamental, puede no obstante contribuir a que
algunas mujeres fumen24. Las mujeres, al igual que los
hombres, en parte fuman debido a las propiedades adictivas de la
nicotina. En 1988, en el informe del
Surgeon General de Estados Unidos25, se indicaba que
fumar reunía todos los criterios para considerarlo como
una adicción (consumo compulsivo, efectos psicoactivos,
dependencia física). Al igual que
otras sustancias psicoactivas de abuso, la nicotina produce
efectos que el fumador puede considerar beneficiosos. La nicotina
intensifica los sentimientos de bienestar, produce
activación o relajación, ayuda a mantener la
atención, ayuda a controlar el peso y el
apetito y reduce la ansiedad26. Las mujeres
también pueden fumar para tener tiempo para sí
mismas, para facilitar la interacción social y como una fuente de
placer y confort27,28. Hay otras razones que pueden
impulsarlas a continuar fumando tales como tener una
sensación de autonomía, o como medio de
autodefinición, o para dar imagen de
frialdad, de difícil, desafiante, sexi y
esbelta28. Es más probable que las mujeres
fumen si sus apoyos sociales significativos también
fuman29.

Algunos de estos beneficios, tales como el manejo del
estado de
ánimo y el control de peso,
son especialmente relevantes para las mujeres. Hay evidencia que
demuestra que muchas mujeres no intentan dejar de fumar por miedo
a ganar peso. Numerosos estudios muestran que los fumadores
mantienen bajo su peso y que su control es una motivación
significativa para continuar fumando30. Un estudio en
mujeres adolescentes
de Londres y Ottawa concluyó que la ansiedad relacionada
con el control del cuerpo, el miedo a sentirse demasiado gordas y
el miedo a perder el control sobre la ingesta de comida, pueden
ser factores que condicionan de forma importante el mantenimiento
del consumo de tabaco entre las adolescentes, quienes a menudo
creen que el tabaco les ayudará en su objetivo de
control y pérdida de peso31. Curiosamente, en
nuestro medio, las mujeres que dejan de fumar tan sólo
ganan un promedio de 1.6 kilos en un plazo de 3
años32. También se ha encontrado una
clara relación entre fumar cigarrillos y la depresión,
sintomatología depresiva o afecto
negativo33-35. La eficacia de las
intervenciones para dejar de fumar en este subgrupo de fumadores
es menor, especialmente entre las
mujeres34.

Factores clave que dificultan el
abandono de los cigarrillos en las mujeres

Hay tres factores fundamentales que pueden ser un
obstáculo para que una fumadora abandone los
cigarrillos36: 1) afrontamiento del afecto negativo;
2) obtener apoyo social: y, 3) controlar el peso corporal. El
estrés y
/o el afecto negativo provocan más recaídas en las
mujeres que en los hombres17. Las mujeres afrontan de
una forma más pasiva sus problemas laborales,
matrimoniales, etc. Parece ser que la forma de afrontamiento con
el estrés es más de tipo paliativo que activo con
el evento estresante. La conducta de fumar es una herramienta que
le permite a la fumadora realizar un afrontamiento de ese tipo,
ya que a nivel emocional alivia su estado sin tener que modificar
directamente la situación estresante. En cuanto al apoyo
social, es bien conocido que las mujeres lo usan más que
los hombres para afrontar el estrés y cambiar los estilos
de vida. El apoyo social debe ser un componente básico en
las programas para
dejar de fumar dirigidos a las mujeres. De hecho, las mujeres
obtienen porcentajes de eficacia más bajas en
intervenciones para dejar de fumar con farmacoterapia y en
tratamientos educacionales que en intervenciones conductuales o
de psicoterapia37,38. El apoyo social en forma de
asistencia de grupo o
individual para dejar de fumar y el apoyo posterior de otras
personas relevantes (esposo, hijos, amigos) para mantener la
abstinencia, es un componente especialmente indicado para las
mujeres.

Por último, el factor peso es clave para que una
mujer se implique en el abandono de los cigarrillos. El miedo a
ganar peso y el que en algunos casos ocurra después de
dejar de fumar son cuestiones que preocupan a las mujeres
fumadoras. La mayoría de éstas no quiere engordar,
como mucho estarían dispuestas a ganar unos dos
kilos39. De hecho, es más probable que las
mujeres abandonen los tratamientos para dejar de fumar que los
hombres por esta razón40. A pesar de que cada
vez es mayor el interés de
los investigadores en encontrar soluciones
eficaces para aquellas personas que aumentan su peso cuando dejan
de fumar, todavía no se ha encontrado una solución
adecuada, aunque hay algunas intervenciones que son
prometedoras41.

Respuesta de las mujeres a los
tratamientos para dejar de fumar

Tanto los hombres como las mujeres tienen
múltiples razones para dejar de fumar, entre otras, la
preocupación sobre su salud, presión
social, demostrar autocontrol y el ahorro
económico42,43. Sin embargo, la elevada
capacidad adictiva del tabaco representa un serio
obstáculo para convencer a muchas mujeres de que incluso
fumar pocos cigarrillos es nocivo para su salud. Las estrategias de
tratamiento para dejar de fumar se han multiplicado de manera
espectacular en los últimos 15 años, debido en
parte a la introducción de los agentes
farmacológicos44. La Agency for Health Care
Policy and Research (AHCPR) ha resumido recientemente la gran
cantidad de literatura publicada sobre
este asunto45. La AHCPR no sólo examinó
la eficacia de los tratamientos
farmacológicos para dejar de fumar, sino que
buscó determinar la intensidad y el contenido del
tratamiento conductual para maximizar la abstinencia.
También examinó la efectividad de estos
tratamientos en subpoblaciones especiales de fumadores (mujeres,
adolescentes). En cuanto al sexo, se concluyó que no hay
evidencia consistente de diferencias por sexo en respuesta a los
tratamientos para dejar de fumar45. La investigación sugiere que las mujeres se
beneficiarían de las mismas intervenciones que los
hombres, aunque las mujeres puede que tengan que enfrentarse a
factores estresantes y barreras diferentes que los hombres para
dejar de fumar (mayor probabilidad de depresión, miedo a
ganar peso). Por lo tanto, los programas asistenciales para
mujeres deberían tener en cuenta sus necesidades
específicas. Una intervención de tabaquismo
dirigida a mujeres debería ofrecer apoyo
terapéutico farmacológico y conductual, combinado
con enfoques específicos de género
tales como la gestión
del propio estilo de
vida, programas nutricionales para el control de peso y
estrategias de manejo del estrés46.
También pueden ser efectivas intervenciones para dejar de
fumar más breves, administradas por personal
clínico, como parte de la rutina de las visitas
médicas47.

Sin embargo, la posibilidad de que haya una respuesta
diferencial de las mujeres a los tratamientos no debe ser
olvidada. Algunos estudios de tratamiento, en los que se
utilizaron intervenciones conductuales o combinación de
terapia sustitutiva de nicotina e intervención conductual
han obtenido mayores porcentajes de eficacia para los
hombres48-51. Por ejemplo, Hatsukami et
al49 encontraron que el chicle de 4 mg era igual de
eficaz en hombres que en mujeres, mientras que el de 2 mg era
más eficaz en suprimir la sintomatología producida
por la abstinencia de los cigarrillos en hombres que en mujeres.
Killen et al51 encontraron que 2 mg de nicotina redujo
el deseo de nicotina (craving) en hombres de modo más
efectivo que en las mujeres.

Hay algunas variables que
tal vez podrían explicar las diferencias en los
porcentajes de abstinencia entre sexos que se encontraron en
algunos estudios. Entre los mediadores potenciales en la
cesación diferencial se incluyen variables
demográficas y de historia de fumar 48,52-54,
mayores beneficios percibidos al fumar por parte de la mujer, en
particular en el manejo del estado de ánimo y en el
control del peso36, diferencias entre sexos en el
apoyo social, el estrés percibido y la
autoeficacia55,56 y mayor sintomatología del
síndrome de abstinencia en las mujeres como una función
del ciclo menstrual57.

Tratamientos para dejar de fumar para
las mujeres embarazadas

Varios estudios realizados en Norteamérica,
Europa y
Australia58-62 muestran que los porcentajes de fumar
en algún período durante el embarazo oscila entre
el 20% y el 40%. Más del 16% de las mujeres gestantes fuma
durante la segunda mitad del embarazo63 y
aproximadamente la mitad de éstas fuma más de 10
cigarrillos diarios63, poniéndose a ellas
mismas y a sus fetos en riesgo de sufrir consecuencias adversas
para la salud. Es de destacar que si la mujer deja de fumar al
quedar embarazada, los riesgos de desarrollar alguna
patología son idénticos a los de una no fumadora.
Se calcula que si todas las mujeres renunciasen a fumar durante
el embarazo el número de muertes fetales y de lactantes
disminuiría en aproximadamente un 10%. Tampoco hay ninguna
duda de los elevados costes derivados de los cuidados a los
bebés de las madres fumadoras. Un análisis de costes realizado en Estados
Unidos ha puesto de manifiesto que los costes atribuidos a fumar
durante el embarazo en 1993 oscilaron entre 135 y 167 millones de
dólares64.

Desafortunadamente, aunque la mayoría de las
mujeres embarazadas conoce los riesgos de fumar para su
bebé, éstas no tienen una mayor intención de
dejar de fumar que las mujeres fumadoras no
embarazadas65. Diferentes estudios ponen de manifiesto
que durante el tiempo que dura la gestación dejan de fumar
entre el 20-40% de las mujeres fumadoras66,67. La
mayoría de las mujeres que lo dejan durante el embarazo lo
hacen por iniciativa propia e independientemente del consejo
médico u otro tipo de intervenciones que puedan
recibir.

La mayoría de las intervenciones dirigidas a
mujeres embarazadas son efectivas, aunque algunos de los estudios
que las han evaluado presentan lagunas metodológicas
(representatividad de la muestra,
tamaño de la muestra, ausencia de validación
bioquímica)68. El consejo
médico es una estrategia
prometedora, aunque los resultados obtenidos con el mismo no
siempre son positivos69 y las intervenciones de
autoayuda consiguen sólo resultados modestos, alrededor
del 10-14%70. Las estrategias conductuales han
demostrado que son las más eficaces en esta población, consiguiendo las mejores
intervenciones en torno al 38% de
abstinencia71, 72. La eficacia de las intervenciones
en esta población está relacionada con la
utilización de métodos
más intensivos, con múltiples contactos y
múltiples formatos73. Para reducir la
prevalencia durante el embarazo es necesario llevar a cabo
intervenciones con anterioridad al embarazo y se deberían
dirigir a grupos de riesgo,
tales como los de las mujeres más jóvenes, las que
tienen menos estudios y las fumadoras altamente dependientes de
la nicotina67.

Una vez que ha nacido el bebé muchas mujeres
pierden la
motivación para continuar abstinentes, pues en la
mayoría de los casos el motivo fundamental por el que
renunciaron al consumo de tabaco fue el de preservar la salud del
mismo. Los datos disponibles
confirman que la recaída es muy alta en las fumadoras que
dejaron de fumar durante su embarazo. Por ejemplo, McBride y
Pirie74 encontraron que el 65% de las mujeres que
dejaron de fumar durante el embarazo había recaído
a los 6 meses de dar a luz. Entre los
predictores de la recaída postparto se incluyen que el
marido fume, bajo apoyo social, bajos niveles de autoeficacia,
embarazos previos y un menor nivel de creencia de la madre en los
efectos perjudiciales de fumar sobre el
feto75,76.

Una estrategia prometedora para evitar la recaída
es la de proporcionar sesiones de apoyo. En un estudio llevado a
cabo en Estocolmo, se logró reducir el porcentaje de
recaída, transcurridos 8 meses después del parto,
al 20%77. La sesión de apoyo tuvo lugar dentro
de las primeras cuatro semanas después del parto. El
objetivo de esta intervención fue explorar nuevos motivos
personales de la mujer que podían ayudarla a mantenerse
sin fumar después del nacimiento del
niño.

Tabaco y otras patologías en
la mujer y su tratamiento

La más conocida y mejor documentada de estas
patologías es la depresión35. La
depresión mayor, ya sea historia de depresión
mayor, actual o subsindrómica, representa un
desafío para muchas mujeres cuando intentan dejar de
fumar. La depresión puede influir en que las mujeres dejen
de fumar por varias razones78: 1) la depresión
es dos veces más común entre las mujeres que en los
hombres; 2) hay una asociación entre fracaso al dejar de
fumar e historia de depresión mayor y afecto negativo; 3)
dejar de fumar es más difícil en determinadas fases
del ciclo reproductivo, fases en las que hay un aumento de la
disforia; 4) determinados subgrupos de mujeres presentan un
riesgo elevado de tener depresión (menos nivel educativo).
La terapia farmacológica o psicológica, ya sea
combinada o sola, presentan resultados
alentadores79,80. También es más
probable que las mujeres que fuman tengan más trastornos
de ansiedad81 y de bulimia82 que las no
fumadoras.

Parece probable que muchas mujeres fumadoras con este
tipo de psicopatologías utilizan la nicotina para manejar
los déficits afectivos y conductuales83. Las
patologías pueden reaparecer o exacerbarse al dejar de
fumar. En vez de ser efectos transitorios, que alcanzan su apogeo
en dos o tres días y después desaparecen, pueden
persistir y llegar a ser cada vez más molestos. La
persona puede
sentirse tan molesta por la sintomatología que recae. Si
esto es cierto, claramente tiene repercusiones en el tratamiento.
Las manifestaciones subclínicas de problemas como la
depresión, la ansiedad y los episodios descontrolados de
sobreingesta de alimentos son tan
comunes en las mujeres que puede ser útil preguntar por la
historia de tales problemas para anticipar y prevenir contra la
posible reaparición de las mismas. La Asociación de
Psiquiatría Americana 84 señala que
aquellos fumadores que tengan una historia de un trastorno
psiquiátrico, pero que no estén en tratamiento
farmacológico o psicoterapia,
el comenzar de nuevo cualquiera de las dos formas de tratamiento,
podría disminuir el riesgo de fracasar en el tratamiento
para dejar de fumar y prevenir la recidiva de la enfermedad
psiquiátrica. Aunque todavía no se ha demostrado
que esto sea eficaz, si el paciente o el clínico cree que
la sintomatología psiquiátrica ha precipitado las
recaídas en anteriores intentos para dejar de fumar, se
podría considerar la posibilidad de reanudar el
tratamiento para el trastorno psiquiátrico en
cuestión. En los individuos afectados más
severamente puede ser útil tratarlos concomitante o
secuencialmente con la conducta de fumar80.

CONCLUSIONES

En síntesis,
mientras hay evidencia de que existen diferencias en algunos
factores fisiológicos, psicológicos y conductuales
entre las fumadoras y los fumadores85, no está
claro si estas diferencias influyen en la capacidad de dejar de
fumar o permanecer abstinentes. Los datos de los primeros
estudios apuntaban a que las mujeres fumadoras lograban peores
resultados al intentar dejar de fumar. Datos más recientes
sugieren que las mujeres obtienen los mismos porcentajes de
eficacia que los hombres36,45,83,86. Hay pocos
estudios que hayan investigado programas específicos
adaptados a las mujeres. Aunque la investigación sugiere
que las mujeres logran los mismos beneficios que los hombres de
las intervenciones para dejar de fumar43, las mujeres
pueden tener que afrontar otro tipo de obstáculos y
barreras para dejar de fumar que se deben tener en cuenta durante
el tratamiento. Esto incluye, fundamentalmente, la
depresión, el apoyo social y el miedo a ganar
peso36,86. Aunque parece no haber diferencias en los
porcentajes de eficacia que obtienen los hombres y las mujeres en
los programas para dejar de fumar, es más probable que
éstas abandonen los cigarrillos con una
intervención que sin ella43. Las necesidades de
las mujeres y la respuesta al tratamiento con sustitutos de
nicotina puede ser diferente a la de los hombres83,
tal como se ha encontrado en diferentes estudio49,51.
La utilización de sustitutos de la nicotina durante el
embarazo es discutible87. Se recomienda que las
mujeres embarazadas utilicen métodos no
farmacológicos como primera opción de tratamiento
para dejar de fumar y la terapia sustitutiva con nicotina como
segunda cuando los primeros no sean exitosos88. La
nicotina podría repercutir negativamente en el desarrollo
del sistema nervioso
central. Sin embargo, el nivel de nicotina al que el feto puede ser
expuesto es mucho más bajo si se utilizan chicles o
parches de nicotina. La terapia sustitutiva de nicotina
debería ser tomada en consideración durante el
embarazo, en concreto el
parche de nicotina, en aquellas mujeres que no han sido capaces
de dejar de fumar a causa de los síntomas del
síndrome de abstinencia84. Si se utiliza un
sustituto de nicotina, la mujer debería comprender los
beneficios y los riesgos de la terapia sustitutiva con la misma y
los clínicos deberían considerar una dosis
más baja y un tratamiento más corto para reducir la
exposición del feto a la
nicotina84.

El consejo para dejar de fumar es una
intervención que produce efectos beneficiosos y es una
intervención con una relación coste-efectividad muy
favorable89. Incluso dar consejo breve es beneficioso
y se debería utilizar si no se pudiese llevar a cabo un
consejo más intensivo45. Las intervenciones
psicológicas conductuales intensivas consiguen buenos
resultados tanto en mujeres no embarazadas38, como en
mujeres embarazadas73. En España,
hay varios tratamientos disponibles de este tipo90 que
se pueden utilizar con esta población.

Parece, por tanto, que los profesionales de la salud
pueden jugar un papel importante en animar a las mujeres a dejar
de fumar y que hay estrategias para ayudarles eficazmente a
abandonar los cigarrillos. La accesibilidad de las mujeres
fumadoras a estas estrategias, junto con la actitud de los
profesionales de la salud, son fundamentales, dada la magnitud
del problema y la tendencia ascendente del hábito de fumar
en el caso de las mujeres puesto que, además de padecer
las enfermedades ya conocidas en los hombres derivadas del
tabaquismo, presentan otras enfermedades específicas
propias. La historia de fumar en los hombres está
condenada a ser repetida en las mujeres, a menos que los
profesionales nos impliquemos seriamente en este tema. Como
indica Pomerleau83 el desafío ahora es
determinar si la eficacia de las intervenciones pueden ser
intensificadas todavía más por aproximaciones
más especializadas, basándose en la mejor
comprensión de las diferencias individuales.

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Elisardo Becoña y Fernando L.
Vázquez
Unidad de Tabaquismo. Universidad de
Santiago de Compostela. Facultad de Psicología.
Departamento de Psicología Clínica y
Psicobiología.
Correspondencia: Elisardo Becoña. Unidad de Tabaquismo.
Departamento de Psicología Clínica y
Psicobiología. Universidad de Santiago de
Compostela.
Campus Universitario Sur, 5706 Santiago de
Compostela. Tf: 981563100, ext 13729. Fax:
981523744.